Rasvumise mõju naise fertiilsusele

Rasvumus (ingliskeelses kirjanduses – BMI >30) ja 2. tüüpi diabeet on kogu maailmas kiiresti kasvavaks probleemiks. Rahvusvahelise diabeediorganisatsiooni IDF (International Diabetes Federation) hinnangul põeb 2. tüüpi diabeeti praegu maailmas umbes 190 miljonit inimest, kuid aastaks 2025 on prognoositav haigestunute arv üle 320 miljoni. Lisaks sellele on vähemalt 400 miljonit inimest, kellel on prediabeet (häirunud tühja kõhu veresuhkur või siis glükoositolerantsushäire) ning seetõttu suurenenud risk haigestuda 2. tüüpi diabeeti.

Rasvumus on üks peamistest riskifaktoritest 2. tüüpi diabeeti haigestumisel. Eriti kahjulik on keskkeha ehk abdominaalne rasvumine – vööümbermõõt naistel >80 cm (varem >88 cm) ning meestel >94 cm (varem >102 cm), mis IDFi uue konsensuse alusel on metaboolse sündroomi diagnoosimise nurgakiviks ja peamiseks eelduseks.

Rasvumine ja 2. tüüpi diabeet on põhjuslikult seotud – kaalutõus põhjustab mitme mehhanismi kaudu insuliiniresistentsust, mis omakorda viib hüperinsulineemia ja kõhunäärme beetarakkude kurnatuseni. Rasvumise puhul esineb suurenenud risk ka hüpertensiooni, düslipideemia, koronaarhaiguse, osteoartroosi, sapipõiehaiguste ning endomeetriumi, prostata, rinna- ja soolevähi tekkeks. Rasvumisega seotud haiguste teke sõltub paljudest faktoritest: dieedist

Rasvumise seos reproduktiivsete häiretega

Näiteks resistiin on insuliini antagonist, mida seostatakse insuliiniresistentsuse kujunemisega 2. tüüpi diabeedi puhul ning mille tase on rasvumise puhul tõusnud. Adiponektiin on samuti rasvarakkude poolt toodetav proteiinhormoon, mis tõstab kudede tundlikkust insuliinile ning mille tase veres on rasvumise puhul langenud.

Rasvumise ja reproduktiivsete häirete vahel on leitud hulgaliselt seoseid. Rasvumine on seotud ebaregulaarsete menstruatsioonitsüklite, vähenenud fertiilsuse, suurenenud raseduse katkemise riski ning hormoontundlike pahaloomuliste kasvajate esinemisega.

Mitme uuringu tulemused on näidanud, et muutused kehakaalus ja keha rasvasisalduses on noortel naistel puberteedi arengu reguleerimisel olulise tähtsusega. Hormoon leptiini avastamine 1994. aastal on aidanud neid seoseid selgitada.

Leptiini toodetakse keha rasvarakkudes ning katseloomadel suurendab leptiini puudus söögiisu ja põhjustab rasvumist. On uuritud tuhandeid inimesi, kuid ainult kolmel juhul leiti, et rasvumise põhjuseks oli leptiini puudus.

Rasvunud inimestel on võrreldes normaalkaalulistega leptiini tase seerumis tõusnud, viidates siis kas sellele, et leptiin ei oma inimeste tarbitava toidukoguse määramisel otsustavat tähtsust, või sellele, et rasvunud inimestel on tekkinud resistentsus leptiini suhtes. On leitud, et leptiin reguleerib puberteedi normaalse kulgemise jaoks vajalike gonadotropiinide nõristust. Kaudne kinnitus sellele teadmisele on fakt, et leptiindefitsiitsetel ob/ob hiirtel sugulist küpsemist ei toimu.

On teada, et menstruatsioonid algavad ülekaalulistel tütarlastel varem kui normaalkaalulistel. 1997. aastal teostatud 6000 naist hõlmavas uuringus leiti, et rasvumine lapseeas ning varastes 20ndates eluaastates suurendasid riski menstruaaltsüklihäirete tekkeks.

On hästi teada, et kehamassi ning rasvkoe osakaalu suurenemine seondub mitmesuguste häiretega suguhormoonide tasakaalus, eriti fertiilses eas naistel. Rasvumise puhul on suguhormoone siduva globuliini (SHBG) tase vähenenud, kuid testosterooni ning östradiooli tase tõusnud.

Polütsüstiliste ovaariumide sündroomi seos rasvumisega Mehhanismid, mille kaudu rasvumine mõjutab PCOS patofüsioloogiat ja kliinilist avaldumist, on komplekssed ning mitte veel lõplikult selgitatud.

Rasvumine (eriti abdominaalne) on seisund, millele on iseloomulikud insuliiniresistentsus ning kompensatoorne hüperinsulineemia. Vastupidiselt sellele, et klassikalised sihtkoed (lihased, rasvkude) muutuvad insuliini suhtes resistentseteks, jäävad munasarjad oma spetsiifilise retseptori kaudu insuliinile tundlikuks.

PCOS puhul põhjustab hüperinsulineemia androgeenide suuremat produktsiooni munasarjades, samal ajal inhibeerides SHBG sünteesi maksas, mis omakorda suurendab vaba testosterooni taset veres. Lokaalne androgeenide liig munasarjades võib põhjustada enneaegset follikulaarset atreesiat ja seeläbi anovulatsiooni.

Mitmed peptiidsed hormoonid – eriti leptiin ja greliin – on ilmselt potentsiaalsed lülid hüperandrogeneemia ja infertiilsuse patogeneesis PCOS põdevatel naistel. On leitud, et funktsioneerivad leptiiniretseptorid paiknevad munasarja follikulaarrakkude pinnal. In vivo ja in vitro uuringud on näidanud, et kõrge leptiini kontsentratsioon munasarjades võib takistada domineeriva folliikuli arengut ja munaraku küpsemist.

Mitmetes kudedes (sealhulgas munasarjades ja testistes) on leitud greliini ja selle retseptoreid. Inimesele manustatuna suurendab greliin söögiisu. Olles negatiivses korrelatsioonis nii androgeenide taseme kui ka insuliiniresistentsusega, võiks greliin rasvumuse ja PCOS puhul olla ühenduslüliks hüperandrogeneemia ja insuliinisüsteemi vahel.

Ravi: esmaseks eesmärgiks on kaalulangetamine

Levinuim insuliiniresistentsust vähendav preparaat on metformiin, mis on Euroopas kasutusel juba üle 40 aasta, USAs aastast 1995. Paljud uuringud on kinnitanud metformiini efektiivsust hüperinsulineemia ning hüperandrogeneemia korral. Kui hüperinsulineemiaga kaasneb hüperandrogeneemia, kasutatakse PCOS ravis lisaks metformiinile ka antiandrogeene. Anovulatoorse menstruatsioonitsükliga naistel kasutatakse lisaks eelpool nimetatud ravimitele ka ovulatsioonistimulaatoreid – klomifeentsitraati ja/või gonadotropiine.

Rasvunud naised vajavad ovulatsiooni indutseerimiseks mitmeid ravikuure ning suuremaid doose. PCOS põdevatel naistel annab häid tulemusi kombineeritud ravi metformiini ja klomifeentsitraadiga.

Triin Eglit, Maie Väli
SA Tartu Ülikooli Kliinikum