Polütsüstiliste munasarjade sündroom ja selle ravi võimalused

Polütsüstiliste munasarjade sündroom (PCOS) on hormonaalne häire, millele on iseloomulikud krooniline anovulatsioon ja viljatus, hirsutism, rasvumine ja polütsüstilised munasarjad.

Erinevate allikate andmetel moodustavad polütsüstiliste munasarjade sündroomiga patsiendid ca 5-10% kogu günekoloogilisest patsientuurist. Hirsutismi kui põhikaebuse tõttu arsti juurde pöördunute seas esineb PCOS 15-20% juhtudel.

Järgnevalt on ära toodud polütsüstiliste munasarjade sündroomile iseloomulikud tunnused koos orienteeruva esinemissagedusega.

1) menstruaalfunktsioonihäired
Enamasti on tegemist kroonilise anovulatsiooniga - munarakk ei küpselõplikult ega ole võimeline viljastumiseks. Menstruatsioonitsükkel on tavalisest pikem ja sageli mitteregulaarne (oligomenorröa) või puudub täiesti (amenorröa). Oligomenorröa esineb30-50% juhtudel, amenorröa 25-40%ja viljatus kuni 75% juhtudel.

2) androgeensete hormoonideliiast tingitud sümptoomid
Hirsutism (liigne karvakasv näol, rindadel, reitel,alakõhul, jm.), akne, harvem alopeetsia. Hirsutism esineb 60-70% ja akne25-30% patsientidel.

3) rasvumine
Vähemal või rohkemal määral ülekaalulisust (kehamassiindeks; BMI (body-mass index) >25kg/m2) esineb 35-40% juhtudel. Rasvumine on enamasti meessooleiseloomulikku tüüpi, rasvkude koguneb kõhule, vähem reitele ja puusadele. Iseloomulik on WHR (vöö- ja puusaümbermõõdu suhe) 0,85.

4) polütsüstilised munasarjad
Munasarjad on mõlemapoolselt normist suuremad, tihket konsistentsi. Munasarja pind on sile, valkjas, pärlmuterjaläikega, sealjuures veresoonte joonis munasarja pinnal on hästi väljendunud. Munasarja ümbritsev kapsel onpaks ja kapsli all paiknevad arvukadfolliikulid, mis tavaliselt ei ületa suuruselt 1 cm ning mis menstruatsioonitsükli ajal püsivad muutumatutena. Ultraheli uuringul on need nähtavad "pärlikeena" ümber tavalisest tihedama munasarja keskosa.

Insuliini toime reproduktiivsüsteemile

Munasarja tööd reguleerivad esmajoones hüpofüüsi gonadotroopsed hormoonid - FSH ja LH ning hüpotaalamuse gonadoriliising ehk vabastaja hormoon - GnRH. On leitud aga, et lisaks neile, on oluline roll ka insuliinil. Insuliin aktiveerib munasarjas folliikuli teekarakkudes ensüüm tsütokroom P450C17α, mis omakorda aktiveerib ensüüme 17-α-hüdroksülaas ja 17,20-lüaas. Viimased on olulised progesterooni muundumisel androgeenideks munasarjas. Lisaks toimib insuliin maksas SHBG-i (suguhormoone siduva globuliini) ja IGFBP-i (insuliini sarnast kasvufaktorit siduv proteiin) sünteesile, mis reguleerivad veres ringleva vabade suguhormoonide, esmajoones testosterooni hulka.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi korral on täheldatud perifeersetes kudedes, eriti aga lihastes ja rasvkoes tundlikkuse vähenemist insuliinile. Teatav sarnasus on siin II tüübi diabeedi ehk insuliin-sõltumatu diabeediga, mille korral on samuti tegemist resistentsusega insuliinile, kuid sel juhul on häirunud insuliini ainevahetus eelkõige maksas. PCOS korral insuliin küll seondub lihase- ja rasvarakkudele, kuid tema normaalne toime ei realiseeru, negatiivse tagasiside mehhanismi teel tekib hüperinsulineemia. Munasarjade folliikulite teekarakkudes paiknevad insuliini retseptorid ei kaota oma tundlikkust insuliini suhtes, mistõttu insuliini tavalisest kõrgem tase viib androgeenide suurenenud produktsioonile munasarjades.

Et insuliin pärsib maksas SHBG produktsiooni, siis hüperinsulineemia tingimustes väheneb vere testosterooni sidumisvõime, mille tulemusena vaba ja seega bioloogiliselt aktiivse hormooni hulk suureneb. Tekkinud hüperandrogeneemia on PCOS-i iseloomulikem marker nii patogeneesi kui ka diagnostika aspektist lähtudes.

Traditsioonilised ja uued ravivõimalused

Sageli on efektiivseks ja küllaldaseks osutunud kehakaalu langetamine dieedi abil. Väiksem kalorite hulk viib insuliini hulga vähenemisele ja suguhormoonide (androgeenide) produktsiooni normaliseerumisele. Menstruatsioonitsükli häirete korral võib kasu olla suukaudsetest rasestumisvastastest vahenditest, eelistatuimad on antiandrogeense toimega tsüproteroonatsetaati sisaldavad preparaadid (Dia-ne-35). Raskematel juhtudel võib lisada või kasutada ka monoteraapiana puhtaid antiandrogeene. Efekt ilmneb tavaliselt 2-3 kuu jooksul pärast ravi alustamist ja ravimi tarvitamise lõpetamisel taastub esialgne olukord.

Ovulatsiooni esilekutsumiseks kasutatakse antiöstrogeeni - klomifeentsitraati. Klomifeeni östrogeeni inhibeeriv toime põhjustab hüpotaalamuses negatiivse tagasiside tõttu esile FSH suurema produktsiooni, mis aitab vallandada ovulatsiooni. Kui see ei anna tulemust ja patsiendil on soov rasestuda, manustatakse gonadotropiine erinevaid skeeme järgides.

Alternatiivseks meetodiks medikamentoossele ravile on senini olnud munasarjade kiilresektsioon ning praegusel ajal munasarjade "drillimine" (tsüstide punkteerimine) laparoskoopia teel. Mõlemal juhul vähendatakse mehhaniliselt androgeene produtseerivate folliikulite hulka ja seeläbi väheneb androgeenide hulk veres.

Viimastel aastatel on üha enam kerkinud päevakorda metformiini ja ka teiste biguaniidide kasutamine PCOS raviks. Metformiini toimemehhanism põhineb rakkude tundlikkuse suurendamisel insuliinile, samuti intensiivistub glükoosi anaeroobne lammutumine ja glükoosi omastamine lihaskoes. Lisaks vähendab metformiin glükoosi imendumist sooltraktist ja glükogeeni lammutamist maksas. See kõik viib insuliini tasemele vähenemisele ning sekundaarselt bioaktiivse testosterooni taseme langusele veres. Normaliseerub munasarjade funktsioon, mille tulemusena saab taastuda ovulatoorne tsükkel.

Maie Väli, Kristiina Rull
SA Tartu Ülikooli Kliinikum

Allikas: www.diabetes.ee